入江たけしの活動をご支持頂ける方のご登録をお待ちしております。

下記のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。

お名前
ふりがな
電話番号 - -
メールアドレス
メールアドレス確認用
備考
常総市内のお知り合いの方をご紹介ください

　 　 　ご関係

　 　 　ご関係

　 　 　ご関係

　 　 　ご関係

　 　 　ご関係




お問い合わせ

入江たけし後援会事務所

常総市平内110番地1　080-7954-0310

お電話でのご登録も受け付けております。